病例摘要:患者,男,50歲,沿海某藥理學(xué)主任,因“發(fā)熱,右上腹痛12小時”來診?;颊?2小時前,自覺發(fā)熱,自測體溫39℃,口服退熱藥,飲水后休息。7小時前,測體溫略有下降。進食約1小時后自覺右上腹痛,持續(xù)性,陣發(fā)性加重,呈鈍痛,無放射,平臥屈膝位時略有減輕,同時自覺腰痛,頭痛。病程中無明顯咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、腹瀉等病史。平素體健,無不良生活嗜好,無疫區(qū)久居史。
體格檢查:T 39.5℃ P110次/分 R26次/分 BP110/70mmHg,神志清楚,急性熱病容,表情痛苦,淺表淋巴結(jié)不大,頭頸正常,心肺聽診無明顯異常。全腹平軟,右上腹壓痛,無反跳痛,腸鳴音正常。雙下肢不腫,病理征陰性。
輔助檢查:
血常規(guī):白細胞14×10 9/L,中性粒細胞85%,血小板80×10 9/L;尿常規(guī):見少許紅白細胞;凝血常規(guī)、腎功離子、血糖、乙丙肝、HIV、TP檢查均未見異常。
腹部超聲,提示膽總管正常高值,余未見異常。
急診初步診斷:“急性化膿性膽管炎?”,行急診手術(shù),術(shù)中僅見膽總管稍粗,未見結(jié)石、梗阻等,放置一根引流管后關(guān)腹。
術(shù)后2小時患者血壓驟降至70/40mmHg,同時呼吸急促,意識模糊,給予升壓藥維持,效差,勉強維持于80/50mmHg。入院第二天急查血常規(guī):白細胞17.1×10 9/L,中性粒細胞86%,血小板50×10 9/L;肝功ALT、AST均超過300U/L,輕度黃疸。腎功BUN10mmol/L,血肌酐200μmol/L,心肌酶系列均升高。血氣分析示:代償性代酸、呼堿。
患者發(fā)病第二天無尿,于下午突發(fā)心跳驟停,搶救無效死亡。
一、診斷及診斷依據(jù)
(一)診斷:流行性出血熱
(二)診斷依據(jù):
流行性出血熱:①藥理學(xué)主任,不排除因工作關(guān)系接觸病原菌的可能性。②發(fā)熱,腰痛,頭痛。③血壓低,腎衰,。④血小板低,患者病情危重,死后出血熱抗體回報提示陽性。
二、鑒別診斷
1.急性出血壞死型胰腺炎:患者有發(fā)熱、腹痛、休克,未檢查血、尿淀粉酶,故須考慮。
2.膽管術(shù)后并發(fā)癥,如DIC、敗血癥等。
三、總結(jié)
流行性出血熱典型表現(xiàn)是起病急,有發(fā)熱(38~40℃)、三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)以及惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹瀉、全身關(guān)節(jié)痛等癥狀,皮膚粘膜三紅(臉、頸和上胸部發(fā)紅),眼結(jié)膜充血,重者似酒醉貌??谇徽衬?、胸背、腋下出現(xiàn)大小不等的出血點或瘀斑,或呈條索狀、抓痕樣的出血點。隨著病情的發(fā)展,病人退燒,但癥狀反而加重,繼而出現(xiàn)低血壓、休克、少尿、無尿及嚴(yán)重出血等癥狀。
典型的出血熱一般有發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿及恢復(fù)五期經(jīng)過。如處理不當(dāng),病死率很高。因此,對病人應(yīng)實行“四早一就”,即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早休息、早治療,就近治療,減少搬運。
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