12月21日晚飯時(shí)分，安徽省蕪湖市南陵縣家發(fā)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師謝啟棟接待了他當(dāng)晚值班的第一個(gè)病例。“村衛(wèi)生室早就下班了”，患者說(shuō)，為了看個(gè)感冒不得不多走遠(yuǎn)路。

    正好送藥到此的國(guó)藥蕪湖公司配送員小蘇對(duì)此表示同意：過(guò)了下午四點(diǎn)，村醫(yī)在不在就沒(méi)個(gè)準(zhǔn)，有時(shí)候只好把藥托給衛(wèi)生院轉(zhuǎn)交。

    “以前都是24小時(shí)隨叫隨到，改革后收入下降補(bǔ)償不足，都沒(méi)積極性了。”相鄰的工山鎮(zhèn)柏二村衛(wèi)生室村醫(yī)俞永輝告訴記者，這兩年身邊已有十多位村醫(yī)改行，“再這樣下去明年我也不干了”。

    村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)的萎縮并沒(méi)有與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)成“此消彼長(zhǎng)”——當(dāng)?shù)刂袠?biāo)配送商的數(shù)據(jù)顯示，自從基本藥物制度開(kāi)始實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品采購(gòu)金額呈下降之勢(shì)。

    國(guó)務(wù)院副總理**曾把本輪醫(yī)改的工作重心概括為“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，安徽省以基本藥物制度為核心的基層綜合配套改革，被奉為“安徽模式”向全國(guó)推廣。

    但中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬認(rèn)為，安徽把醫(yī)改變成了藥改，以“收支兩條線+績(jī)效考核”形成的財(cái)政支付薪酬制度，強(qiáng)化了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政等級(jí)區(qū)分，但未必就強(qiáng)化了基層。

    值此本輪新醫(yī)改重點(diǎn)改革任務(wù)三年收官之際，雖有國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦力推，迄今仍有多個(gè)省市尚未推廣安徽模式。

    安徽藥改

    安徽模式的主要內(nèi)容是：通過(guò)以“雙信封”制度為核心的集中招標(biāo)采購(gòu)，大幅壓低藥品中標(biāo)價(jià)；再以遍布全省的“零差價(jià)”消瘦把這一成果固定下來(lái)，同時(shí)輔以包括管理體制、人事制度、分配制度等在內(nèi)的綜合改革，**全面掌控基層。

    改革的邏輯鏈條，無(wú)非以基本藥物制度的實(shí)施倒逼藥品生產(chǎn)供應(yīng)體系、醫(yī)療保障體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，以求“牽一發(fā)而動(dòng)全身”之效。

    安徽醫(yī)改三年，業(yè)績(jī)不俗。安徽省在今年4月份即在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”，并宣稱基本藥物價(jià)格平均下降52%。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦稱贊安徽模式“為全國(guó)醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國(guó)其他省區(qū)市學(xué)習(xí)借鑒”。

    “以前農(nóng)民看個(gè)感冒，起碼百八十塊，現(xiàn)在藥便宜了，而且自己只要掏20多塊。”謝啟棟說(shuō)。皖北濉溪縣韓村衛(wèi)生院院長(zhǎng)劉志璽也說(shuō)，雖然闌尾炎手術(shù)單價(jià)從500元漲到了1000多，但自付部分只要200多元。

    安徽醫(yī)改的成功，也讓“安徽模式”的操刀者、原安徽省副省長(zhǎng)孫志剛調(diào)為京官，任國(guó)家發(fā)改委副主任；兩個(gè)月不到，又兼國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任。安徽醫(yī)改的重鎮(zhèn)——蕪湖市，也有多名官員獲得拔擢。

    但也有聲音認(rèn)為，安徽改革的路徑設(shè)置有“小馬拉大車”之嫌，過(guò)于濃重的行政色彩亦不免有“重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”之詬。鄉(xiāng)村兩級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了服務(wù)能力的弱化，由此造成的病人上轉(zhuǎn)反而加重了其費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

    村醫(yī)被遺棄？

    安徽藥改“零差價(jià)”消瘦，受影響最大的是村醫(yī)。

    村診所原來(lái)的藥品加成率都超過(guò)15%，最低的也有20%左右，高的達(dá)200%。這部分收入取消后，村醫(yī)的收入來(lái)源分為公共衛(wèi)生巾費(fèi)、一般診療費(fèi)和藥品差價(jià)補(bǔ)償三部分。

    安徽省規(guī)定，將公共衛(wèi)生巾費(fèi)的一定比例核發(fā)給村醫(yī)個(gè)人。2010年人頭費(fèi)15元，村醫(yī)實(shí)得應(yīng)為6.67元；今年經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)高為25元，村醫(yī)應(yīng)可得8.75元。但安徽省中部地區(qū)安慶市岳西縣石關(guān)鄉(xiāng)象形村的劉姓村醫(yī)告訴記者，2010年他拿到的公共衛(wèi)生巾費(fèi)只有5元，今年截至12月中旬只拿到3元。

    地處皖南的蕪湖市南陵縣工山鎮(zhèn)柏二村村醫(yī)俞永輝稱，藥品零差價(jià)消瘦，縣鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)政分別補(bǔ)貼5元和2.5元，再加上公共衛(wèi)生巾費(fèi)的8.75元，按每個(gè)人頭村醫(yī)應(yīng)該得到補(bǔ)助16.25元，但今年他只拿到14元左右，這已經(jīng)算是比較好的了。

    據(jù)記者了解，經(jīng)濟(jì)情況較好的皖南地區(qū)，**財(cái)政對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也做不到足額補(bǔ)償，村醫(yī)們更是現(xiàn)金流瀕臨斷裂，難以維持正常業(yè)務(wù)。

    事實(shí)上，即使足額發(fā)放，這筆錢也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠補(bǔ)償。安徽省核發(fā)零差價(jià)補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是戶籍人口，像俞永輝所在的柏二村只有1919人，但他所在的村衛(wèi)生室是周邊地區(qū)最紅火的，月門診量達(dá)1700人次，“做得越多虧得越多”，6元/人次的一般診療費(fèi)也于事無(wú)補(bǔ)。

    “我原來(lái)每月能有3000多元收入，現(xiàn)在連一半都不到了。”南陵縣五里鎮(zhèn)的村醫(yī)易芳對(duì)記者說(shuō)，一般診療費(fèi)農(nóng)民自付只有一元，其余五元還要等新農(nóng)合報(bào)銷，每個(gè)月只有幾百元現(xiàn)金收入。

    村衛(wèi)生室難保正常運(yùn)轉(zhuǎn)，只好削減業(yè)務(wù)量。南陵縣許鎮(zhèn)鎮(zhèn)池湖村衛(wèi)生室主任俞木松說(shuō)，以前他每個(gè)月要進(jìn)六七千元藥品，現(xiàn)在只有兩三千元。配送員小蘇告訴記者，俞的技術(shù)在當(dāng)?shù)匦∮忻麣?，此前開(kāi)個(gè)人診所期間，家里已買了兩輛車。

    記者12月21日午后在同屬南陵縣的籍山鎮(zhèn)古亭村衛(wèi)生室看到，給輸液者坐的椅子上積了一層薄灰，兩名女村醫(yī)一個(gè)在玩電腦一個(gè)在干私活，吳姓會(huì)計(jì)告訴記者，藥品采購(gòu)量減少了50%，這是普遍狀況。

    鄉(xiāng)醫(yī)們的“好生活”

    村醫(yī)們縮減的那部分業(yè)務(wù)量，并沒(méi)有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院彌補(bǔ)回來(lái)。蕪湖市某中標(biāo)配送商的數(shù)據(jù)顯示，自從基本藥物制度開(kāi)始實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品采購(gòu)金額呈下降之勢(shì)。

    而零售藥店的采購(gòu)金額卻出現(xiàn)差不多等量的增長(zhǎng)。記者在南陵縣籍山鎮(zhèn)大藥房等多個(gè)零售藥店看到，店堂里設(shè)有處方藥柜臺(tái)，有關(guān)藥品甚至沒(méi)有處方也買得到。

    “我認(rèn)識(shí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)，原來(lái)早上7點(diǎn)鐘就開(kāi)始看病，現(xiàn)在都不看了。”上述藥品配送企業(yè)的總經(jīng)理說(shuō)。

    跟村醫(yī)們的命運(yùn)比起來(lái)，鄉(xiāng)醫(yī)們的日子似乎好過(guò)了許多。

    根據(jù)《安徽省人民**關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2009〕122號(hào)），安徽省衛(wèi)生廳也發(fā)文重新核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制和崗位。這等于說(shuō)安徽省將農(nóng)村的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定義為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院這一級(jí)，曾分別被村醫(yī)和縣醫(yī)院分流去大量病人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，繼得到新農(nóng)合的大力扶持之后，又被重新納入財(cái)政供養(yǎng)的懷抱。

    較之以前的兩極分化，現(xiàn)在旱澇保收的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也有自己的苦衷。

    岳西縣來(lái)榜鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)朱海波說(shuō)，雖然財(cái)政投入比以前多了，但補(bǔ)償機(jī)制并不公平，原來(lái)做得好的衛(wèi)生院反而吃虧了——**按改革前三年的業(yè)務(wù)量核定收支，來(lái)榜鄉(xiāng)衛(wèi)生院一直是當(dāng)?shù)亟?jīng)營(yíng)較好的衛(wèi)生院，需要完成的基數(shù)就大，得到的補(bǔ)助只合每個(gè)編制1萬(wàn)元；而有些原來(lái)慘淡維持的衛(wèi)生院，最高得到每編4萬(wàn)元。

    績(jī)效考核似乎也收效甚微。

    占績(jī)效工資60%的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效只有380元，基礎(chǔ)性績(jī)效更少至200多元，無(wú)法調(diào)動(dòng)積極性。朱海波告訴記者，該院原來(lái)有兩個(gè)業(yè)務(wù)骨干，能完成全院一半業(yè)務(wù)量，2010年初因不滿“**”待遇而離職，他作為院長(zhǎng)卻對(duì)此無(wú)能為力。“改革之前我們每年都能結(jié)余幾萬(wàn)元。”朱海波說(shuō)，現(xiàn)在院長(zhǎng)卻毫無(wú)自主權(quán)。

    對(duì)于安徽醫(yī)改將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)生定在鄉(xiāng)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)醫(yī)，而不是村診所和村醫(yī)，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬有不同意見(jiàn)。

    朱認(rèn)為，在人口密度較高、交通便利的平原地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中已無(wú)足輕重：就便利程度和經(jīng)濟(jì)性而言，它遠(yuǎn)不如村級(jí)診所，就醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量而言，它又遠(yuǎn)不如縣醫(yī)院。

    綜觀安徽模式，三年的努力把“醫(yī)改”變成了“藥改”，客觀結(jié)果卻是衛(wèi)生院得到了發(fā)展，而弱化了村醫(yī)。

    現(xiàn)在，基層醫(yī)改甫定后，安徽省又于今年11月底啟動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作?？h級(jí)公立醫(yī)院被認(rèn)為是連接城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的橋梁和樞紐，推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，對(duì)于安徽醫(yī)改，則是更關(guān)鍵的戰(zhàn)役。

    安徽醫(yī)改也遵循了由低到高的層次設(shè)定。