Blood:如何治療災(zāi)難性血栓綜合征（三）

    Blood:如何治療災(zāi)難性血栓綜合征（二）

    Blood:如何治療災(zāi)難性血栓綜合征（一）

    表現(xiàn)為災(zāi)難性血栓患者的治療管理

    考慮到明確災(zāi)難性血栓疾病患者的最佳治療方法缺乏臨床試驗(yàn)，所以下列建議是憑經(jīng)驗(yàn)和基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)以及作者集體經(jīng)驗(yàn)的回顧給出的。目前需要進(jìn)行該病的前瞻性研究，但是開(kāi)展此種條理性研究的后勤工作非常困難。

    針對(duì)發(fā)生多重血栓事件的患者，應(yīng)當(dāng)遵循一些基本原則，以便為良好預(yù)后提供最佳機(jī)會(huì)。第一、連續(xù)抗凝治療是治療該類(lèi)患者的最關(guān)鍵部分。第二、如果懷疑災(zāi)難性APS或非典型TTP則應(yīng)快速給予附加療法，比如血漿置換和/或使用免疫調(diào)節(jié)藥物。第三、需要每天監(jiān)督正在進(jìn)行的治療，并監(jiān)測(cè)患者對(duì)療法的反應(yīng)和新并發(fā)癥的出現(xiàn)。第四、該類(lèi)患者的治療通常需要幾個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家合作進(jìn)行。團(tuán)隊(duì)成員必須協(xié)作提供一種協(xié)調(diào)方案并管理可能發(fā)生的不同并發(fā)癥。

    抗血栓治療

    當(dāng)患者中止抗凝劑而引發(fā)血栓形成并發(fā)癥時(shí)，持續(xù)抗凝治療很重要。在這種情況下，普通肝素是一種有效抗凝劑，因?yàn)樗味▌┝刊熜c圍術(shù)期的管理相似，它應(yīng)當(dāng)僅用于災(zāi)難性出血性并發(fā)癥的治療。如果基線(xiàn)aPTT延長(zhǎng)，應(yīng)當(dāng)確保肝素抗凝劑的充足性，因?yàn)檫@些患者使用狼瘡抗凝劑較頻繁。另外，如果aPPT延長(zhǎng)，還應(yīng)檢測(cè)纖維蛋白原和二聚體水平，甚至要評(píng)估DIC.根據(jù)aPTT延長(zhǎng)的原因，單獨(dú)使用aPTT可能導(dǎo)致抗凝的亞治療水平，并增加周期性血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。LMWH可以代替肝素，但是腎功能不全的患者需要進(jìn)行劑量調(diào)整，而且在圍手術(shù)情況下管理更加困難。

    這些患者迅速達(dá)到抗凝的治療目標(biāo)很關(guān)鍵。在某些情況下，患者可能需要大劑量靜脈注射肝素來(lái)達(dá)到aPTT的治療。肝素耐藥的一些潛在機(jī)制已經(jīng)得到鑒定，包括VIII因子、纖維蛋白原和肝素相關(guān)的急性期反應(yīng)體水平增加，抗凝血酶水平降低。檢測(cè)抗Xa因子水平有助于患者的管理。由于報(bào)道的缺乏抗凝血酶導(dǎo)致的肝素耐藥已出現(xiàn)在心臟塔橋手術(shù)患者和發(fā)生體外膜氧合患者中，抗凝血酶補(bǔ)充劑可有效達(dá)到抗凝作用?？鼓秆a(bǔ)充劑的價(jià)值尚不清楚，然而，從肝素轉(zhuǎn)換至腸胃外直接凝血酶抑制劑是一種替代療法。VIII因子水平的增加可能妨礙使用aPTT監(jiān)測(cè)阿加曲班，并且可能出現(xiàn)于阿加曲班耐藥患者中。

    血小板減少癥或肝素治療開(kāi)始不久后發(fā)生血小板減少癥的患者可能患有自發(fā)性HIT.我們建議檢查抗PF4/肝素抗體水平，同時(shí)患者轉(zhuǎn)換至阿加曲班或比伐盧定治療。如果肝功能可接受并且沒(méi)有急性介入治療的計(jì)劃，那么可使用磺達(dá)肝葵鈉。如果抗PF4/肝素抗體ELISA獲益陰性，那么患者可重新使用肝素或LMWH.鑒于免疫測(cè)定的假陽(yáng)性結(jié)果可能性較高，尤其是弱陽(yáng)性結(jié)果，我們建議通過(guò)功能性試驗(yàn)來(lái)確定陽(yáng)性的免疫測(cè)定結(jié)果。

    血栓溶解療法可用于表現(xiàn)為大量PE或DVT的患者，還可用于急性卒中或外周動(dòng)脈阻塞的患者。導(dǎo)管介導(dǎo)的血栓溶解療法最好用于確切事件，比如大量的DVT.

    除了抗凝療法，也可能使用抗血小板療法，尤其是動(dòng)脈血栓栓塞患者。然而，我們建議不要在急性情況下使用抗凝療法代替抗血小板療法。我們建議根據(jù)疾病范圍，將抗凝作為患者療法的一部分。

    盡管使用有效的甚至高效抗凝劑，亞組患者仍會(huì)發(fā)生侵襲性血栓事件。我們首先應(yīng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確定抗凝等級(jí)，然后增加抗凝劑的劑量或轉(zhuǎn)換至抗凝劑替代療法。根據(jù)情況，可以考慮添加抗血小板劑或免疫調(diào)節(jié)藥物。

    一旦患者的DIC開(kāi)始改善，應(yīng)使用肝素抗凝劑治療。如果aPTT結(jié)果異常，應(yīng)初始使用抗Xa因子?；颊哐“鍦p少提示HIT的檢測(cè)結(jié)果為陰性。