5 糖皮質(zhì)激素依賴

    對糖皮質(zhì)激素的依賴性包括生理依賴性和精神依賴性。在沒有疾病復(fù)發(fā)和皮質(zhì)功能抑制情況下，病人不能耐受撤藥，并要求加藥，當(dāng)激素減少時(shí)出現(xiàn)無力、倦怠、情緒變化等，我們稱糖皮質(zhì)激素心理性依賴；病人表現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、體重減少、骨骼肌疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等，我們稱為生理性依賴。藥理劑量糖皮質(zhì)激素可以緩解上述的癥狀和體征，生理劑量卻不能，對麻醉藥成癮的人也容易對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和一些長期小劑量激素治療的病人，盡管小劑量激素（潑尼松15mg·d-1）治療，但這些病人撤藥比其他長期大劑量激素治療的病人更困難。這種病人容易發(fā)生激素依賴，其依賴是屬于生理還是心理或兩者兼有，其原因不清楚。

    從疾病本身來講可以耐受撤藥，每1～2個(gè)月減量不超過每次潑尼松1mg，但病人心理對撤藥的耐受差，撤藥過程往往需要1年或以上。在癥狀輕度加重時(shí)，非甾體抗炎藥——水楊酸鹽和吲哚美辛可能需要加量。醫(yī)生要注意糖皮質(zhì)激素增加腎臟對阿司匹林的清除，有些病人在糖皮質(zhì)激素減量時(shí)，可能會出現(xiàn)水楊酸鹽中毒，必要時(shí)需要監(jiān)測血漿水楊酸鹽血濃度。哮喘病人和類風(fēng)濕病人一樣很難撤藥，減量必須逐漸進(jìn)行，必要時(shí)加用全身或鼻腔支氣管擴(kuò)張藥，病人必須很好地與醫(yī)生配合。

    糖皮質(zhì)激素的藥理作用廣泛，臨床使用糖皮質(zhì)激素前要權(quán)衡利弊，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、使用方法、藥物種類、劑量及不良反應(yīng)的預(yù)防等，全面考慮治療益處及不良反應(yīng)因素尤為重要。

    6 糖皮質(zhì)激素的副作用及預(yù)防

    糖皮質(zhì)激素的副作用包括兩個(gè)方面：①撤藥綜合征；②長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)。

    6.1 撤藥綜合征
    長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療后的撤藥過程中，最常見的問題是原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)和因HPA受抑制而表現(xiàn)出的腎上腺皮質(zhì)功能低減，臨床稱其為撤藥綜合征。

    6.2 感染
    雖然有抗炎和免疫抑制作用，同時(shí)也使機(jī)體抵抗力減低，在有感染情況下，一般不給予激素治療，除非疾病治療需要并且必須同時(shí)在有效的抗生素治療情況下才能應(yīng)用。所以一般感染性疾病應(yīng)用激素必須嚴(yán)格掌握用藥指征，且劑量宜小，療程宜短；僅重危細(xì)菌感染出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥者可短期應(yīng)用大劑量激素，且必須同時(shí)應(yīng)用足量有效的抗感染藥物。病原不明的細(xì)菌感染、耐藥性細(xì)菌、真菌及病毒感染均應(yīng)忌用。

    6.3 消化性潰瘍
    藥理劑量糖皮質(zhì)激素治療引起胃酸和胃蛋白酶產(chǎn)生過多；胃黏液組成改變，對胃黏膜保護(hù)作用減弱；迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；導(dǎo)致消化性潰瘍和出血。故應(yīng)加用抑酸藥及胃黏膜保護(hù)藥。

    6.4 血糖、血脂異常、血液黏稠度增加
    糖皮質(zhì)激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病血糖進(jìn)一步升高，使隱性糖尿病表現(xiàn)為臨床糖尿病，估計(jì)發(fā)生率為3%～19%。故病人在應(yīng)用激素治療，尤其是激素沖擊治療時(shí)，應(yīng)該控制飲食，每日主副食總量控制在250～300g，患者一旦出現(xiàn)血糖升高應(yīng)當(dāng)停藥或使用胰島素。

    6.5 心血管不良反應(yīng)
    糖皮質(zhì)激素引起血壓升高、動脈硬化、腦卒中、高血壓心肌病、血管脆性增加等。

    6.6 精神神經(jīng)癥狀
    有多種表現(xiàn)，包括神經(jīng)質(zhì)、失眠、情緒和精神改變等，過去有精神病史的病人不是糖皮質(zhì)激素的反指征，同樣無精神病既往史的病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后也可能出現(xiàn)精神病。故有精神病傾向、精神病病人應(yīng)禁用或慎用。一旦出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)及時(shí)停藥，同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥，并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及監(jiān)護(hù)。

    6.7 白內(nèi)障
    白內(nèi)障發(fā)生與糖皮質(zhì)激素劑量和用藥時(shí)間有關(guān)，兒童的危險(xiǎn)性更大。對長期服用潑尼松10～15mg·d-1的病人需定期進(jìn)行檢查，有無激素引起的后囊性白內(nèi)障。

    6.8 骨質(zhì)疏松
    激素引起的骨質(zhì)疏松和劑量、時(shí)間有關(guān)，在用藥的12～18個(gè)月內(nèi)骨量丟失最快。長期服用激素的病人，30%～50%可發(fā)生骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素直接抑制成骨細(xì)胞活性，減少骨生成；還增加甲狀旁腺激素（PTH）分泌，PTH作用破骨細(xì)胞增加骨吸收；此外糖皮質(zhì)激素增加腎臟排泌鈣和抑制腸道的鈣吸收；這些總的結(jié)果造成機(jī)體鈣負(fù)平衡，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。建議長期大劑量治療的病人應(yīng)補(bǔ)鈣劑。

    6.9 生長遲緩
    激素對兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如潑尼松1mg·kg-1·d-1）治療后，立即停止長高，停用激素后才恢復(fù)生長。因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而應(yīng)以免疫抑制藥、激素助減藥等替代，以縮短激素療程。

    6.10 庫欣綜合征
    長期大劑量皮質(zhì)激素治療會引起外源性庫欣綜合征，包括向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、皮膚紫紋、高血壓、低鉀血癥等。一般無需特殊處理，在停藥后可自行消失，必要時(shí)可對癥治療。凡有高血壓、動脈硬化、心腎功能不全的患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。對同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心苷和利尿藥的患者應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽。

    6.11 創(chuàng)傷愈合困難
    皮質(zhì)激素抑制機(jī)體抵抗力和合成代謝，促使蛋白質(zhì)分解，使手術(shù)后傷口難愈合。

    6.12 發(fā)生無菌性骨壞死
    最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死可能由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞或不可逆性骨質(zhì)疏松或微骨折造成。骨壞死的早期癥狀不明顯，常常被忽略，磁共振對股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。有學(xué)者認(rèn)為，地塞米松比潑尼松更易導(dǎo)致無菌性股骨頭壞死。一旦發(fā)現(xiàn)無菌性股骨頭壞死者即應(yīng)停藥或配合補(bǔ)鈣、維生素等治療。對保守治療無效的也可考慮手術(shù)治療。

    預(yù)防糖皮質(zhì)激素的副作用的發(fā)生的最佳方式是盡可能小的劑量與少的時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
    ①因?yàn)榇蠖鄶?shù)糖皮質(zhì)激素的副作用與飲食有關(guān)，包括肥胖、水腫、糖尿病、高血脂、高膽固醇、高血壓、股骨頭壞死、心腦血管疾病等，故患者在應(yīng)用激素，尤其是激素沖擊治療時(shí)，應(yīng)該控制飲食，每日主副食總量控制在250～300g，如果有饑餓及胃部不適，可以加用多種抑酸藥對癥處理。
    ②根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)募に仄贩N和劑型，因?yàn)椴煌N類的激素的不良反應(yīng)存在差異。激素頓服的患者服藥時(shí)間應(yīng)定在早晨8點(diǎn)前，飯后服用，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律并減少對胃腸道的刺激。在撤藥時(shí)，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。
    ③患者特別是老年患者在服用激素時(shí)，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，以防止骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死。
    ④注意個(gè)人衛(wèi)生，防止各種感染的發(fā)生。
    ⑤嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不可隨意更改服藥劑量和時(shí)間，定期與醫(yī)生聯(lián)系并到醫(yī)院復(fù)查血糖、血鉀，以便預(yù)防或及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生并及時(shí)調(diào)整用藥。
    ⑥注意保持健康的生活方式（如定時(shí)鍛煉、注意保證營養(yǎng)和適當(dāng)?shù)男菹ⅲ?br />     ⑦隨訪檢查長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)定期檢查以下項(xiàng)目：血糖、尿糖或糖耐量試驗(yàn)，尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者；小兒應(yīng)定期監(jiān)測生長和發(fā)育情況；眼科檢查，注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生；血清電解質(zhì)和大便隱血；高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查，老年人尤應(yīng)注意。

    7 糖皮質(zhì)激素禁忌證

    糖皮質(zhì)激素禁忌證主要包括以下幾個(gè)方面：
    ①嚴(yán)重的精神?。?br />     ②活動期消化性潰瘍；
    ③抗菌藥物不能控制的細(xì)菌、真菌等感染性疾病；
    ④嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；
    ⑤嚴(yán)重的高血壓；
    ⑥妊娠初期；
    ⑦皮質(zhì)醇增多癥（手術(shù)時(shí)及術(shù)后例外）；
    ⑧水痘、牛痘接種、單純皰疹角膜炎。

    糖皮質(zhì)激素是強(qiáng)大的免疫抑制藥和抗炎藥，是臨床上應(yīng)用最多的藥物之一。正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制和抗炎作用，應(yīng)用結(jié)果更像一把“雙刃劍”，在改變病理過程的同時(shí)也會導(dǎo)致新的病變。因此，準(zhǔn)確地認(rèn)識掌握糖皮質(zhì)激素使用原則是臨床醫(yī)師的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容。